電子病歷是一種啟用技術，它使醫(yī)師實踐可以推行比紙質記錄更強大的質量改進計劃。但是，通過使用電子病歷來實現質量改進既不便宜也不容易?；趯嵤┝穗娮硬v的醫(yī)生實踐的定性研究，我們發(fā)現質量的提高在很大程度上取決于醫(yī)生在日常工作中對電子病歷（而非紙質）的使用。我們確定了醫(yī)師使用電子病歷的主要障礙。然后，我們建議采取政策干預措施來克服這些障礙，包括提供工作/實踐支持系統(tǒng)，改善電子臨床數據交換以及為改善質量提供經濟獎勵。信息技術日益被認為是改善患者安全性和護理質量的重要工具，尤其是通過推廣循證醫(yī)學的實踐。在當前使用的所有健康信息技術（IT）中，電子病歷具有最廣泛的功能，因此具有提高質量的最大潛力。研究表明，電子文檔和查看，處方和測試訂購，護理管理提醒和消息傳遞以及其他電子病歷功能的質量優(yōu)勢。 盡管有提高質量的潛力，但是，很少有醫(yī)生實踐使用電子病歷。但是，人們對電子病歷的興趣很大。在對1200個主要是單人/小型醫(yī)生團體的調查中，不到13％的受訪者說他們的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有電子病歷；32％的人表示對電子病歷感興趣，其中一半“非常感興趣”。顯然，電子病歷在許多醫(yī)師實踐中正變得越來越重要。在本文中，我們提出了定性研究的主要結果，這些研究涉及使用電子病歷改善質量時門診醫(yī)師實踐遇到的機會和障礙?；谶@項研究的見識，我們然后提出政策干預措施，這些措施可以促進使用電子病歷改善質量的機會并降低障礙。

方法

在2000年中至2002年底之間，我們對30個實施了電子病歷的醫(yī)師組織的電子病歷經理和醫(yī)師擁護者進行了近90次訪談。選擇這些組織的原因是其規(guī)模，使用的電子病歷，使用電子病歷的持續(xù)時間，從屬關系以及人頭支付的程度的多樣性。受研究的組織包括九個大型醫(yī)療小組，每個小組有七十多名醫(yī)生；十八個單獨或小團體的實踐，十個或更少的醫(yī)師；以及三個中等規(guī)模的小組。大多數小團體僅是初級保健，而大團體中有8個是多科專業(yè)。我們主要關注基層醫(yī)療醫(yī)生對電子病歷的使用。在同一時間點從同一組織獲得了一些數據。我們采訪的醫(yī)生和管理人員對電子病歷的希望可能比其同事更為積極，參與研究的實踐可能比不參與的實踐更成功。然而，正如研究結果所表明的，受訪者傾向于對使用電子病歷的挑戰(zhàn)持開放態(tài)度。我們還采訪了電子病歷供應商，專業(yè)醫(yī)學協(xié)會和IT咨詢公司的代表。訪談問卷是半結構化的，使受訪者可以用自己的話回答。我們用定性研究軟件（QSR Nvivo）錄制采訪內容并記錄成績單，以按概念組織和匯總數據（例如電子病歷成本，財務收益和市場環(huán)境）。我們的分析方法包括定性研究中常用的模式匹配和解釋建立技術。從分析的訪談中，我們確定了持久且重要的主題和模式。然后，我們構建了采用電子病歷來提高質量的障礙類型。

研究結果

電子病歷的使用和潛在收益。

電子病歷可以為通常在醫(yī)師實踐中進行的八種臨床和行政活動提供電子基礎設施。商業(yè)電子病歷系統(tǒng)針對每種活動的能力各不相同，而實踐和醫(yī)生在使用可用電子病歷能力的廣泛程度方面差異很大。在這里，我們總結了有關醫(yī)師實踐如何利用每種電子病歷功能并從中產生臨床收益以及這些實踐遇到的主要障礙的發(fā)現。我們從政策角度出發(fā)的主要見解是，質量改善和財務收益的途徑在于讓盡可能多的醫(yī)生將電子病歷（而非紙質）用于盡可能多的日常任務。通往質量之路的主要障礙是醫(yī)生需要花費額外的時間來學習有效地將電子病歷用于日常工作。

正在查看。

所有實踐都使用電子病歷查看功能，從而提高了圖表可用性，數據組織和可讀性。質量收益取決于可見臨床數據的數量。初始可查看數據的數量取決于鍵入現有紙質病歷數據以及從實驗室，計費系統(tǒng)和其他系統(tǒng)以電子方式導入數據的工作量。隨著患者數據隨著時間的推移而累積，財務上的節(jié)省是由于花費在查找，提取和歸檔圖表上的員工時間減少，以及花費在查找信息上的醫(yī)生時間減少了。

文件和護理管理。

我們確定了醫(yī)師提供的更多電子文檔與更高的質量改善和財務收益之間的一致關系。正如計算機化的醫(yī)生訂單輸入（CPOE）在醫(yī)院環(huán)境中產生收益的重要性一樣，醫(yī)生電子文檔在動態(tài)醫(yī)療環(huán)境中產生收益的重要性也很重要。盡管大多數臨床醫(yī)生會保留電子問題和過敏清單，但醫(yī)生在記錄病歷記錄的方式上存在很大差異?；镜碾娮硬v用戶可以將他們的口述記錄轉錄并導入到電子病歷中，或者將自己的進度記錄鍵入非結構化文本框中。更高級的用戶將數據鍵入包含物理檢查和文檔提示的模板（電子表格）中。電子病歷的基本使用提高了進度說明的易讀性和可訪問性，并增加了電子問題和過敏清單的可用性。文檔模板的更高級使用為改善護理質量帶來了更多機會。例如，帶有嵌入式提示的特定于問題的模板（例如，喉嚨痛模板）提醒臨床醫(yī)生詢問特定癥狀，訂購特定測試和處方或執(zhí)行預防或疾病管理活動。此外，幫助臨床醫(yī)生以編碼形式而非自由文本形式輸入數據的模板，為護理協(xié)調和慢性病管理等任務提供了更高級的基于計算機的決策支持。在大多數實踐中，與電子病歷相關的大部分財務收益來自醫(yī)生從口授轉為輸入自己的便箋時減少的病歷和轉錄人員。一些做法通過更完整地捕獲服務并減少所提供服務的編碼不足來增加計費收入。

訂購。

電子訂購的基本用途通常包括醫(yī)生鍵入處方訂單，響應藥物相互作用和藥物過敏警報以及打印出處方。我們研究的除了三種實踐之外的所有實踐都使用電子處方。在大型實踐中，基本訂購通常還包括轉診以及實驗室和放射學檢查的電子訂購。更高級的訂購功能包括額外的決策支持，將訂單以電子方式傳輸到藥房和實驗室，以及更好地跟蹤測試訂單狀態(tài)和測試結果，所有這些都可以提高質量并減少錯誤。

電子病歷使用的障礙。

在我們的訪談數據中，作為持久主題出現的電子病歷使用的主要表面障礙包括高昂的初始財務成本，緩慢而不確定的財務收益以及高昂的初始醫(yī)生時間成本。潛在的障礙包括技術難題，互補的變更和支持，電子數據交換，財務激勵措施以及醫(yī)生的態(tài)度。這些障礙對單身/小團體執(zhí)業(yè)的醫(yī)師最為嚴重，這種方式是美國大多數醫(yī)師執(zhí)業(yè)的一種方式。高昂的初始成本和不確定的財務收益。

實施電子病歷的高昂前期財務成本是采用電子病歷的主要障礙。隨著時間的流逝，任何財務收益的大小都不確定，這加劇了這一障礙。在我們研究的大多數實踐中，每位醫(yī)生的前期費用從$ 16,000到$ 36,000不等。在電子病歷過渡期間，一些做法因見到更少的患者而產生了額外的費用（以收入減少的形式）。 8 財務收益的差異很大，從幾乎沒有改變工作實踐和保留紙張流程的實踐到沒有消除大多數紙張流程的很少實踐的每位醫(yī)生每年超過20,000美元的財務收益。

高昂的初始醫(yī)師時間成本。

受訪者報告說，大多數使用電子病歷的醫(yī)生在實施電子病歷后的幾個月甚至幾年內，每位患者花費的時間更多。時間成本的增加導致在最初階段的工作日更長或見到的病人更少，或兩者兼而有之。三個基本障礙-技術難度，補充變更和支持以及電子數據交換-增加了醫(yī)生的初始時間成本并減少了醫(yī)生的電子病歷使用，財務收益和質量提高。

潛在解決方案

我們認為，公共和私人政策干預措施可以有效地克服我們確定的采用動態(tài)電子病歷和為提高質量而采用動態(tài)電子病歷的一些障礙。確實，此類干預對于缺乏大型團體組織資源的單人/小團體實踐至關重要。下面建議的每種政策干預措施都可以減少對醫(yī)生的電子病歷時間成本或增加經濟利益，從而提高電子病歷對醫(yī)生的吸引力。

社區(qū)范圍的數據交換。

提供者之間無處不在的，安全的電子交換臨床數據將有助于減輕并行的電子和基于紙張的病歷系統(tǒng)的干擾，從而減少醫(yī)生的時間成本并增加財務收益。市場發(fā)展在一定程度上增加了數據交換的數量。一些醫(yī)院和實驗室正提供電子數據交換作為一種營銷工具，以效仿使用小型電子病歷的做法。RxHub和SureScripts（分別是藥房福利管理者（PBM）和藥房的聯盟）正在競爭以提供醫(yī)生，藥房和PBM之間的電子處方連接。此外，一些市場和法規(guī)的發(fā)展為未來更大的數據交換奠定了基礎：數據生產組織越來越多地使用諸如HL7和LOINC之類的數據交換標準；《健康保險攜帶和責任法案》（HIPAA）條款的執(zhí)行為供應商提供了在法規(guī)遵從性下提供私人和安全數據交換的方式；并且已經做出了很大的努力來實施針對隱私和安全的通用保護措施。

為了利用這些發(fā)展并刺激臨床數據交換的進一步改善，政策應加快創(chuàng)建社區(qū)范圍的數據交換系統(tǒng)，使臨床醫(yī)生可以查看其所有患者數據，而不論提供者和護理地點如何。這些系統(tǒng)可以基于在圣塔芭芭拉，西雅圖，印第安納波利斯和其他地方開發(fā)的數據交換模型，這些模型致力于解決技術，治理，業(yè)務模型和隱私問題。2002年醫(yī)學研究所（IOM）的一份報告呼吁政府為此類社區(qū)范圍內的數據交換工作資助大規(guī)模的示范項目，然后創(chuàng)建本地數據交換治理結構，然后進行以電子病歷為重點的示范。政府機構，基金會和購買者，尤其是雇主以及醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（CMS），在召集眾多相關醫(yī)療保健實體開始創(chuàng)建計劃和治理結構以進行社區(qū)數據交換方面，可以發(fā)揮重要作用。這些計劃的主要受益者將是單人/小組實踐，否則，它們缺乏建立無處不在的數據交換的杠桿作用和資源。